医療安全管理指針

（目的）
本指針は、谷津保健病院において、医療安全管理に必要な事項を定め、医療安全管理のための体制を確保し、良質で安全な医療の提供に資することを目的とする。

（医療安全管理の基本）
医療安全は医療の質に関わる大きな課題であり、患者に安全な医療を提供することは病院にとって最も基本となる。職員一人ひとりが、安全な医療の必要性や重要性を病院及び職員個々に与えられた課題であると認識しなければならない。当院の理念である「思いやり」「成長」「信頼」を医療活動の精神的基盤とし、「信頼される医療をより多くの人に」という理念の実現を目指すことを医療安全管理の基本とする。

（職員の責務）
職員は業務の遂行にあたり、患者への医療、看護等の実施、医薬品、医療機器等の取り扱いなど安全な医療を行うよう細心の注意を払うとともに、事故を未然に防ぐための知識・技術を習得しなければならない。

（委員会の設置） 当院での医療安全管理の体制の確保及び推進のために、医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）を設置する。

委員長に事故があった場合は、事務長がその職務を代行する。
別添　医療安全管理組織図（機能図）

（医療安全管理室の設置）
当院における医療の質向上と医療安全体制確保のための活動を行い、組織横断的な医療安全対策を推進することを目的として、医療安全管理室を設置する。
医療安全管理室は医療安全対策室、感染防止対策室、褥瘡予防対策室、医療機器安全管理室、医療放射線安全管理室で構成される。（各室規定を参照）

（医療安全管理責任者の配置）
医療安全管理室の統括責任者として、以下の責任者を置く。
医療安全管理責任者（医療安全管理室長：副院長兼任）

（医療安全対策室）
医療安全管理室内に医療安全対策推進の中心となる医療安全対策室を設置する。
主に次の業務を行う。

医療事故防止に関する情報収集、集計、分析、対策立案、フィードバック、評価。 医療事故発生時における発生部門ならびに患者・家族への対応、関連部署との連携・調整。関連委員会の開催。 医療安全に関する組織横断的な改善策の立案・実施・評価。 医療安全管理に関する職員教育・研修。 その他医療安全管理体制に関する事項。

（安全管理者の配置）
医療安全管理のための体制確保ならびに安全管理の推進のため、医療安全対策室長とともに、以下の安全管理者並びに医薬品安全管理責任者、患者相談窓口責任者を置く。

医療安全対策室長（兼任)
医療安全管理のための体制確保ならびに安全管理の推進のため、医療安全対策室の構成員を統括する。

医療安全管理者（専従）
医療安全管理者は、医師、薬剤師または看護師のうちいずれかの資格を有し、所定の医療安全管理者研修を終了した者とする。
看護師が医療安全管理者となる場合、院内での医療安全推進活動をより強固なものとするために、「ゼネラルセーフティーマネージャー」という名称を使用し、各部署のリスクマネージャー（各安全管理者）を統括する権限を附与する。 医療安全管理者は、医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）の構成員となり、医療の安全管理に関する体制の構築に参画し、医療安全対策室の業務に関する企画立案および評価、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。
また、医療安全に関する職員への教育・研修・情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止策に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根づかせ機能させることで、当院における安全文化の醸成を促進する。 医療安全管理者は医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事し、医療安全部門の組織並びに各安全管理者と連携して業務を行う。

医薬品安全管理責任者（兼任）
医薬品安全管理責任者は、医薬品に関する十分な知識を有する医師、薬剤師または看護師のうちのいずれかの資格を有する者とする。 医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成や職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施、医薬品の業務手順書に基づく業務を担う。また、医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。 医薬品安全管理責任者は、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するため、医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）ならびに各安全管理者との連携により、実施体制を確保する。

患者相談窓口責任者（兼任）
患者や家族等からの相談等に応じられる体制を確保するために患者相談窓口を設置する。患者相談窓口責任者は医事課職員（管理職）とする。 相談等を行った患者や家族等に関しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。 相談を受けた内容等について職務上知りえた内容を、正当な理由なく他の第三者に情報を提供してはならない。 相談を受けた内容は記録するとともに病院長に報告する。また、相談等で医療安全に関わるものについて、医療安全管理部門と連携して対応し、安全対策の見直し等に活用する。

（リスクマネージャーの配置）
各部門の医療安全管理の推進に資するため、リスクマネージャーを配置する。

リスクマネージャーは、医局、看護部、各コメディカル部門の管理職を選任する。 リスクマネージャーは主に以下の業務を行う。 各部門におけるインシデント・アクシデントの発生要因・傾向の分析・改善策等、医療安全対策の推進に係る検討及び提言。 医療安全管理委員会において決定した方針・事故防止対策・改善策等に関する部門への周知。 その他、医療安全管理対策の推進に関する事項。

（医療安全管理のための職員研修）

研修は、医療に係る安全管理のための基本的な考え方及び具体的方策等について職種横断的に開催し、個々の職員の安全に関する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。 研修は、年2回程度定期的に開催する他、必要に応じて開催する。 新人医療職対象の研修は必須とし、中途採用者についても適宜開催する。 医療安全推進に必要な専門研修の開催並びに外部機関研修会等への参加を図る。 研修を実施した場合、実施内容（開催又は受講日時、出席等、研修内容）を記録する。 当院の職員は、研修が実施される際には、極力受講するように努めなくてはならない。

（安全の確保を目的とした報告体制）
患者の医療安全確保、医療事故防止の観点から、医療を行う過程で発生した想定していなかった事象や好ましくない事象の発見者または当事者はインシデントレポートシステム（「医療の質・安全管理システムセーフマスター」：以下、インシデントレポートシステム）を用いて報告する。

（報告とその目的）
この報告は、情報の収集・分析を行い、医療事故を防止するための改善策を作成し、医療事故を未然に防止するシステムを構築することを目的とする。

(報告すべき事項）
医療行為を行う過程で、医療者からの不適切行為があった場合、不適切ではなかったが予想されていない不都合な結果が生じた場合、医療行為に関する苦情、患者要因での不都合な事態、などについて、患者への影響の有無にかかわらず、いずれかに該当する状況に遭遇した場合に報告する。(リスクレベルスコア参照)

（報告の方法）
報告は、原則としてインシデントレポートシステムを用いて報告する。報告は診療録、看護記録等に基づき事実のみを入力する。なお、報告者氏名は表示されない。

（報告者の保護）
本指針にしたがって報告を行った職員に対し、これを理由として、職務上において不利益な取り扱いを行ってはならない。

（改善方策）
医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）は、院内感染防止対策委員会並びに褥瘡予防対策委員会等と連携し、院内から報告された事例並びに医療の安全に関する各種情報に基づき、医療の安全に関する再発防止策や改善策を立案及び実施並びに職員への周知を図るとともに、改善策が有効に機能しているかを調査し、必要に応じて見直しを図る。

（事故当事者への配慮）
管理者等は、医療事故に関わった当事者に対して、患者・家族への対応等十分な配慮を行うとともに、精神的ケアや相談に応じる体制の整備並びに当事者の個人情報保護等に十分配慮しなければならない。

（患者生命を最優先）
医療を行う過程で、患者に予期せぬ重大な障害が発生した場合は、患者の生命を最優先とし、上長や師長等に連絡し、診療の指示を仰ぎ、医療に万全の体制で臨む。また、関連部門スタッフ等との連携により医療チームとして対応する。（Eコールマニュアル参照）

（記録）
職員は事故経過を整理・確認し、事実経過を医療記録に正確に記録する。なお、事故に関連した器材・器具等は原因確定の物品として保管する。

（患者・家族への説明）
事故発生後、診療に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の内容及び予後を、医療記録等に基づき事実経過を正確にわかり易く説明する。

（事故の報告）
診療に支障をきたさない限り可及的速やかに、直接または上長・師長を通じて医療安全対策室（医療安全管理者）に連絡を入れ、インシデントレポートシステムに入力する。
医療安全対策室は、医療安全管理責任者（医療安全管理室長：副院長兼任）ならびに病院長等へ迅速且つ正確に報告する。

（情報の共有）
懇切丁寧な説明を受けたいと望む患者と、十分な説明を行うことが医療提供の需要な要素であるとの認識を持つ医療従事者が、協力し合う医療環境を築くことが必要であり、医療従事者からの十分な説明に基づいて、患者側が理解・納得・選択・同意が得られるよう、医療従事者は患者との間で情報を共有するように努めなくてはならない。

（指針の閲覧）
本指針は、患者及びその家族からの申し出があった場合には、速やかに応じるものとするとともに、ホームページ等で公開する。

(患者相談窓口の設置)
患者や家族等からの相談等に応じられる体制を確保するための患者相談窓口を設置する。 相談等を行った患者や家族等に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。 相談を受けた内容等について、職務上知り得た内容を正当な理由なく、他の第三者に情報を提供してはならない。 相談を受けた内容は記録するとともに、病院長に報告する。また、相談等で医療安全に関わるものについては、医療安全管理部門と連携して対応し、安全対策の見直し等に活用する。

（医療事故事例の報告）
医療事故の発生予防・再発防止策を講じるための、事故事例に関する事項を定めた、医療法施行規則第9条の23第1項第2号に示されている事案に該当する事例について、医療安全対策室から所定の機関に報告する。

（医薬品・医療機器安全情報報告）
薬事法第77条の4の2第2項に示されている、医薬品または医療機器の使用による副作用、感染症又は不具合の発生について、保健衛生上の危害の発生または拡大を防止する観点から報告の必要があると判断した情報（症例）について、薬剤科から所定の機関に報告する。

（医療安全対策ネットワーク整備事業への協力）
医療安全対策ネットワーク整備事業（個々の医療機関が収集・分析した情報や当該情報を基に検討した対策などを収集・分析し、提供することにより、広く医療機関が医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする）に対し、医療安全対策室から事例の報告を行う。

（指針の周知）
医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）は本指針を全職員に周知徹底する。

（指針の改訂）
本指針は、医療の質向上委員会（医療安全管理委員会）において、定期的な見直し並びに医療法の改正等必要に応じて改訂を行う。

令和2(2020)年8月11日改定　　改定第16版