当院の身体的拘束最小化の取り組み

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当院は、「思いやり　成長　信頼」を理念に掲げ、安全で安心できる療養環境の提供に努めております。
身体拘束は、患者さんの自由を制限し、尊厳を損なうだけでなく、身体的・精神的な弊害を伴う行為です。
当院では、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないことを原則といたします。
全職員が身体拘束による弊害を深く理解し、多職種協働で代替手段を模索することで、一人ひとりの尊厳を尊重したケアを徹底してまいります。
病院全体は一丸となり、身体拘束の最小化、そして廃止に向けた意識改革と体制構築を推進していくことを、ここに表明いたします。

谷津保健病院　院長　須藤真児

谷津保健病院　身体的拘束適正化のための指針

1.身体的拘束適正化に関する基本的な考え方

身体的拘束は、患者の自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものである。
当院では、患者の尊厳と主体性を尊重し、拘束を容易に正当化することなく、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち、患者又は他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束をしない診療・看護の提供に努める。

＜身体的拘束の定義＞
「身体的拘束は、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」

1）身体的拘束禁止の対象となる具体的な行為

身体的拘束は厚生労働省が定める「身体拘束ゼロへの手引き」(平成13年3月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」改変)に基づき、介護保険法や関係する運営基準等により原則禁止となっており、禁止の対象となる具体的な行為は以下のとおりとなっておる。

①徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
③自分で降りられないように、ベッドを柵(サイドレール)で囲む。
④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢を紐等で縛る。
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
⑥車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
⑧脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣(つなぎ服)を着せる。
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢を紐等で縛る。
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
⑪自分の意志で開くことのできない部屋等に隔離する。

2）身体的拘束禁止の対象としない具体的な行為

①整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
②点適時のシーネ固定等
③自力座位を保持できない場合の車椅子ベルト
④身体拘束をせずに患者を転倒・転落や離院などからのリスクを守る事故防止対策(マットセンサー・赤外線センサー等)

3）目指すべき目標

身体的拘束を行わないことが原則であるが、身体拘束の3原則(切迫性・非代替性・一時性)の全てに該当すると判断された場合、患者・家族への説明・確認を得て身体的拘束を実施する場合もある。
その場合は患者の尊厳に基づいて患者の状態を多職種で見直すことにより身体的拘束の解除に向けて取り組む。

4）緊急やむを得ず身体的拘束を実施する場合

患者又は他の患者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合、身体的拘束を行う場合がある。
安易に「緊急やむを得ない」ものとして身体的拘束を行うことのないよう、以下の要件に沿って慎重な判断を行う。

（1）身体的拘束の適応要件
①対象の状態
・麻酔後半覚醒、術後せん妄
・脳血管障害、薬物中毒などによる意識障害
・認知症等による失見当識
・その他、患者自身の生命への危険、疾病の回復遅延や悪化が危惧される時
・ベッド等からの転倒・転落の危険性がある場合
・気管内チューブ・ドレン・点滴等のチューブ類の自己抜去による状態悪化の危険性がある場合
・目的とした治療に支障をきたす場合
・その他(自傷・他人に危害を及ぼす等の危険性)
②対象の置かれた状況(身体拘束の3原則)
切迫性：本人または他人の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと(意識障害、説明理解力低下、精神症状に伴う不穏、興奮)
非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと(薬剤の使用、病室内環境の工夫では対処不能、継続的な見守り困難など)
一時性：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること
※上記①のいずれかの状態であり、かつ②の要件をすべて満たす場合にのみ身体的拘束を実施する。

（2）緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合の説明と同意
身体的拘束の判断は医師の指示によるものとし、医師が患者・家族に説明を行い、同意を得ることを原則とする(「インフォームド・コンセントについての指針」に準ずる)。

5）身体的拘束禁止に取り組む姿勢

（1）多職種との連携
カンファレンスの実施は複数の職種で行い、身体的拘束についての評価・必要性等を議論する。各職種は専門とする知識・視点で身体的拘束禁止に向けた意識をもち意見する。
（2）背景の理解
対象者の問題行動に至った経緯をアセスメントする。アセスメント結果においては記録を行い、カンファレンスを通じて各職種への共通認識を図れるようにする。
（3）代替措置の検討
身体的拘束をすぐに行う必要性があるのか議論し、身体的拘束をしなくてもよい対応を検討し記録をする。
（4）限定実施
身体的拘束は継続的に実施されるものではない。身体的拘束は一時的に行うこととし、期間を定め、定期的なアセスメントを行い、身体的拘束解除に向けて取り組む。
（5）身体的拘束の解除
カンファレンスで検討の結果、身体的拘束を継続する必要性がなくなった場合は、速やかに身体的拘束を解除する。その場合は、患者・家族に報告する。

6）身体的拘束適正化に向けた日常ケアにおける留意事項

（1）患者主体の行動・尊厳ある生活に努める。
（2）言葉や対応等で、患者の精神的な自由を妨げないように努める。
（3）患者の思いを汲み取り、患者の意向に沿ったケアを提供し、多職種協働で個々に応じた丁寧な対応をする。
（4）患者の安全を確保する観点から、患者の自由(身体的・精神的)を容易に妨げるような行為は行わない。
（5）「やむを得ない」と拘束に準ずる行為を行っていないか、常に振り返りながら患者に主体的な入院生活を送っていただけるように努める。

7）身体的拘束適正化のために必要な職員の共通認識

（1）マンパワー不足を理由に、安易に身体的拘束を行っていないか。
（2）事故発生時の法的責任問題回避のために、安易に身体的拘束を行っていないか。
（3）認知症であることで、安易に身体的拘束を行っていないか。
（4）転倒しやすく、転倒すれば怪我をするという先入観だけで安易に身体的拘束を行っていないか。
（5）本当に「緊急やむを得ない」場合にのみ身体的拘束を必要と判断しているか。他の方法はないのか。

2.身体的拘束適正化のための体制

1）身体的拘束最小化チームの設置

身体拘束適正化のために、身体的拘束最小化チームを設置し、1か月毎にチームミーティングを開催する。

（1）身体的拘束最小化チームの検討項目
1.身体的拘束廃止に向けて現状把握(病棟ラウンド等)及び現場からの身体的拘束についての相談対応、改善についての検討。
2.身体的拘束をせざるを得ない場合の検討(身体拘束3原則の妥当性)。
3.身体的拘束を実施した場合の代替案、拘束解除の検討と現場への提案。
4.身体的拘束を実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底。
5.発生原因、結果等を取りまとめ当該事例の適正化と適正化策を検討。
6.職員全体への教育、研修会の企画・実施。
7.定期的に当該指針の見直し。
8.一時的な身体拘束解除を目的とした院内デイケアなどの企画・実施

（2）身体的拘束最小化チームの構成員
病院長、医師(専任)、看護師(専任)、薬剤師、理学療法士または作業療法士、医療安全管理者

（3）身体拘束最小化チーム構成メンバー責務及び役割分担

担当者	責務・役割
病院長	身体的拘束最小化チームの総括責任者
医師(専任)	診療における諸課題の総括責任者
担当看護師長(専任)	ケア現場における諸課題の総括責任者
担当主任(専任)	担当看護師長補佐
病棟看護師	専門性に基づく適切なケア、身体的拘束実施時のケアプランの実施
薬剤師	鎮静を目的とした薬物の適正使用監査
理学療法士または作業療法士	専門性に基づく適切なケア
医療安全管理者	身体的拘束最小化チーム事務局

3.身体的拘束適正化のための職員研修

医療に携わる全ての職員に対して、身体的拘束廃止・人権を尊重したケアの励行を図り職員教育を行う。

1）研修内容

全職員を対象とした身体的拘束に関する教育研修を定期開催する(新採用者・中途入植者研修においても必ず実施する)。

（1）開催日程：年2回
（2）研修目的：①身体的拘束適正化について正しい知識をもつ
②身体的拘束廃止に向けての取り組みを理解し実践する
（3）研修評価：確認テスト・アンケート等

2）研修報告書の作成

（1）研修報告書の作成
研修主催者は研修の都度、研修報告書を作成する。
（2）研修報告書の保管
研修報告書の管理は医療安全管理者が行い参加者名簿とともに5年間保存する。

4.身体的拘束実施率の把握

（1）日本看護協会DiNQL(労働と看護の質向上のためのデータベース事業)の活用
他病院とのベンチマーク評価を行うことで、各病棟における問題・課題の抽出、改善に向けた取り組みを実施。
また、身体的拘束実施率のデータは月末に医療安全管理者が病院長へ報告する。
（2）院内全体研修で身体的拘束実施率の共有
身体的拘束最小化チームによる年2回の研修により、全職員へ身体的拘束実施率の共有を行い、組織的体制整備を検討する。

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