奏の杜クリニック再検査

奏の杜 再検査予約申し込みフォーム

注意事項

診察時間は午前中のみとなります。(乳腺外来は診療担当表をご参照下さい。)

眼科は当法人にはございません。かかりつけ医あるいは近医での受診をお願いします。

予約希望日はメール送信日より1週間あけた日程でご検討ください。

メールアドレス等はお間違えのないよう、ご確認ください。

予約のキャンセル・変更につきましては、お電話(047-452-2511)でお願いします。
受付時間:平日9時~17時、土曜日9時~15時メールではお受けしておりません。

予約希望日に添えない場合があります。予めご了承ください。

2次検査受診時の注意事項をよく確認の上、来院してください。

は必須項目です。

お申し込みフォームより送信される個人情報の取扱いにつきましては、個人情報保護方針をお読みいただき同意いただいた上で送信ください。

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ふりがな
電話番号
メールアドレス
1.診察券番号
2.生年月日
例)1950年1月1日の場合 19500101 と入力
3.ご連絡方法
4.折り返し電話希望時間(9~17時)
3.でお電話をご希望の場合
5.受診希望診療科
複数選択可
6.予約希望日(第1希望)ご希望がある場合例)1月1日の場合 0101 と入力
7.予約希望日(第2希望)ご希望がある場合例)1月1日の場合 0101 と入力
8.予約希望日(第3希望)ご希望がある場合例)1月1日の場合 0101 と入力
9.フリーコメント
不明点等がございましたら、
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