診断書・証明書の申込みについて

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受付時間・受付窓口

月曜日～土曜日　9時30分～17時
1階ロビー「2.会計窓口」またはご入院中の方は、病棟事務スタッフまでご相談ください。
入院中にお預かりした場合でも退院後の作成になる書類もございます。(例：保険会社診断書)

1階ロビー「2.会計窓口」にて当院所定の「書類申込書」に必要事項をご記入いただき、申込書類と併せてご提出ください。
（受付完了時に預り書をお渡しします。）

ご本人以外の方がお申込みされる場合は「同意書（委任状）」をご記入いただきます。

保険会社に提出する診断書のお申込みは「申込み時の注意事項」をご記入ください。

申込者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・診察券・保険証/受給者証（お持ちの方のみ）・申込み書類・文書代（郵送受け取りの方のみ）
患者さんご本人以外	・患者さんの診察券・患者さんの保険証／受給者証（お持ちの方のみ）・申込み書類・文書代（郵送受け取りの方のみ）

お住まいが遠方等の理由で、直接窓口でのお申し込みが困難な場合は郵送によるお申し込みが可能です。
詳しい申込み方法については、クラーク科書類係までお電話でお問い合わせください。

申込日より通常2週間前後お時間をいただいております。
GW・年末年始など連休を挟む場合は通常よりお時間がかかります。

月曜日～土曜日　9時30分～17時
1階ロビー「3.外来会計」でお渡しいたします。

受取者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・診察券・預かり書・文書代
患者さんご本人以外	・患者さんの診察券・預かり書・同意書（委任状）・お受取者の身分証・文書代

申込時に送付先住所のご記入と切手代、書類代のお支払いをお願いいたします。

・各種保険会社（入院・手術・通院）証明書診断書・日本スポーツ復興センター「医療等の状況」・傷病手当金支給申請書・労災関係書類・受診状況等証明書・マッサージ同意書（2回目以降）※1 ・訪問看護指示書（2回目以降）※1 ・領収証明書

初回のお申込みは医師への申し出が必要になります。

記載内容の確認や検査項目の確認が必要な場合があります。

・病院書式診断書・診療情報提供書（紹介状） ※2 ・各種年金診断書・後遺障害診断書・各種身体障害者診断書・意見書・重症患者認定請求用診断書・各種自立支援医療診断書・肝炎治療受給者証証明書・臨床調査個人票

診療情報提供書（紹介状）は紹介先の医療機関名・担当医師をご確認ください。
紹介先が未定・不明な場合はお申込時にご相談ください。

料金はすべて1通の金額です。記載ない書類につきましては、申込み時にご確認ください。